peritonitis

Peritonitis aguda

La peritonitis aguda consiste en un proceso inflamatorio grave del peritoneo que puede localizarse en una zona del mismo o ser difuso, ocupando la totalidad o una gran parte de la membrana.

No es una entidad morbosa por sí misma, sino relacionada con otras, de las que es una consecuencia.

Puede ser provocada, como ya hemos indicado, por una apendicitis aguda, especialmente de tipo gangrenoso, y cuando existe una perforación.

También son causa, la perforación de otros órganos abdominales, como por ejemplo, el estómago y el duodeno (úlcera péptica o duodenal perforada).

Puede producirse a continuación de la perforación de la vesícula biliar o de un asa intestinal.

En estos casos, de los órganos perforados se emite un líquido muy rico en gérmenes que difunden rápidamente el proceso inflamatorio, primeramente localizado, a una gran zona del peritoneo.

Las heridas penetrantes en el abdomen pueden, asímismo ser responsables de una peritonitis.

Tienen marcada importancia los procesos inflamatorios del aparato genital femenino, especialmente los desgarros o rupturas uterinos y la perforaciones tubáricas en los embarazos extrauterinos.

Las peritonitis agudas pueden asimismo producirse por la estrangulación de un asa intestinal;, que en este caso, además de una retención del contenido se produce una compresión y una oclusión de los vasos que irrigan el tramo estrangulado.

La falta de irrigación causa la muerte del tejido, su esfacelamiento, la rotura y por lo tanto, la penetración del contenido intestinal, muy séptico, en el peritoneo.

Los gérmenes que, mediante éstos mecanismos penetran en el peritoneo producen, inmediatamente, una reacción inflamatoria, que puede ser sofocada por las defensas del organismo.

Los leucocitos acuden en gran número y, muchas veces, logran formar una eficaz barrera defensiva.

Sin embargo, si los gérmenes son muy virulentos y tienen un elevado poder de invasión y las defensas del organismo son débiles, como acaece en individuos depauperados por otras enfermedades o exceso de trabajo físico o mental, se instaura una peritonitis que puede ser difusa o circunscrita.

Lo mismo sucede cuando los gérmenes se encuentran en número muy elevado y su poder tóxico está potenciado por acciones corrosivas químicas, de los jugos intestinales o pancreaticos, etc., como ocurre en las perforaciones de tramos del intestino.

Tanto la peritonitis difusa como la circunscrita pueden subdividirse, de acuerdo con el tipo de exudado.

Formas

En la forma generalizada, en general, se forma en la fase inicial un exudado seroso turbio, que se convierte más tarde en purulentó, de olor pútrido y puede contener, cuando la peritonitis es consecuencia de una úlcera perforada del estómago o del duodeno o cualquier otra zona del aparato digestivo, detritus alimenticios y parte gaseosa.

En las formas circunscritas, donde la limitación a la extensión del proceso está dada, generalmente, por la formación de un exudado fibroso, con formación de adherencias peritoneales, el exudado puede ser serofibrinoso, purulento o pútrido.

Cuando una peritonitis no conduce a la muerte, pueden presentarse varios casos.

En algunas ocasiones se forman adherencias fibrosas entre las vísceras o parte de ellas en la cavidad abdominal, en este caso se producen perivisceritis que son responsables de ulteriores crisis dolorosas y de trastornos digestivos.

A veces estas adherencias tienen consecuencias gravísimas porque pueden comprimir y obliterar las vías sanguíneas que irrigan el intestino o parte de él.

La consecuencia es la muerte del tejido no irrigado, con el consiguiente esfacelo de sus paredes, una nueva peritonitis muchas veces de éxito letal.

Hay casos en que los exudados inflamatorios consiguen descargarse en el intestino, especialmente a través del recto y lograr la curación del grave proceso inflamatorio.

Los gérmenes que se identifican con mayor frecuencia y que mantienen los cuadros clínicos de las peritonitis, son los estafilococos, los estreptococos, los gonococos, el bacilo de Eberth, el colibacilo, el piociánico y salmonellas.

Sintomatología

La peritonitis, como hemos dicho, es siempre consecuente a otra lesión traumática o inflamatoria del abdomen o de una víscera contenida en él, por lo tanto su sintomatología es la subsiguiente a las citadas afecciones.

Esta sintomatología puede tener una duración muy breve, casi episódica, como sucede en un trauma perforante (perforación del estómago o de la vesícula biliar).

En síntesis, la sintomatología peritonítica verdadera es siempre muy grave, pero no faltan los casos en que los síntomas son leves y los enfermos van al médico por su propio pie.

El síntoma predominante y siempre presente es el dolor que se inicia en un punto determinado, para difundirse más tarde a la totalidad del abdomen.

Es un dolor persistente y continuado que, en la mayor parte de las veces varía de intensidad en el curso de la enfermedad.

Procurando atenuarlo los pacientes permanecen echados, con los muslos flexionados, intentando disminuir la contracción abdominal.

El abdomen generalmente, se presenta contraído, tenso y excavado.

Los músculos se aprecian indurados y la contracción se acentúa al apretar fuertemente con la mano colocada sobre el abdomen, con un movimiento de arriba abajo.

Esta maniobra despierta un dolor agudísimo.

Este estado cambia con el progreso de la enfermedad, lo mismo que varía el aspecto del abdomen, que se hace tumefacto, tenso y de forma globosa.

Puede provocar dificultades respiratorias, debidas a la imposibilidad de expansión de las bases pulmonares.

A veces aparece diarrea, especialmente en las peritonitis debidas a infecciones puerperales, pero en la mayoría de las ocasiones el ano está cerrado para las heces y los gases, y se produce la parálisis del íleon.

La emisión de orina es muy escasa, el pulso es débil, pequeño y blando, muchas veces, de una frecuencia extraordinaria, y la respiración es frecuente y superficial.

Casi siempre hay fiebre, vómitos y eructos ácidos.

En los estadios avanzados aparece el hipo, que tiene un significado nefasto.

El aspecto del paciente demuestra un alto grado de sufrimiento, asumiendo la característica «facies abdominalis».

La piel del rostro es pálida y terrosa, los ojos está hundidos, circundados por profundas ojeras negruzcas, la punta de la nariz está afilada, las mejillas hundidas, la frente bañada por sudor frío.

Los labios se agrietan, la lengua se presenta seca y recubierta por una pátina amarillenta o fuliginosa.

Dado el alto grado de deshidratación del enfermo, éste tiene mucha sed.

Las extremidades están frías y de color oscuro, tendente al pizarroso (especialmente las uñas).

Generalmente las facultades mentales se mantienen íntegras y el enfermo se muestra en un lamentable estado de euforia, algunas veces aparece el delirio.

A estos síntomas generales comunes a todas las peritonitis hay que añadir algunas peculiaridades, que varían en relación con la causa que ha provocado su aparición.

En las peritonitis consecutivas a abortos o a infecciones del útero o los anexos, especialmente en las producidas por el gonococo, los síntomas se manifiestan en la parte baja del abdomen y muy frecuentemente se acusa un vivo dolor en el sacro.

Los gérmenes invaden el peritoneo por vecindad, a través de los órganos genitales o siguiendo las vías hemáticas o linfáticas.

En las peritonitis producidas por una perforación del estómago o del intestino, el síntoma inicial más caracteristico está proporcionado por la presencia de una gran cantidad de aire en la cavidad peritoneal.

Esto se hace evidente por la desaparición del área de opacidad hepática o con el examen radiológico, si es posible, que permite ver una acumulación de aire entre la cúpula diafragmática y la parte alta del hígado y bajo el diafragma en el lado izquierdo.

En los niños se han observado peritonitis consecutivas a una complicación de la pulmonía o bronconeumonía, en la que el agente responsable es el neumococo.

Estos gérmenes llegan al peritoneo por vía hemática o linfática y dan lugar a una peritonitis, caracterizada por la gravedad del cuadro, de que a veces se suman complicaciones meningíticas.

Las peritonitis son siempre muy graves y su consecuencia, si no se recurre rápidamente al cirujano, por lo menos en la mayor parte de los casos, tienen un éxito letal.

Además, aun resolviéndose el cuadro, pueden quedar restos fibrosos que dan lugar a adherencias entorno a las vísceras que, a su vez, pueden tener consecuencias temibles por su gravedad.

Terapéutica

La terapéutica reviste caracteres de particular urgencia y puede ser médica o quirúrgica, siendo esta última la elección en la mayor parte de los casos.

La cura médica consiste en la administración de antibióticos, ya sea por vía local o general, bolsas de hielo, reposo absoluto en la cama, administración intravenosa e hipodérmica de sueros glucosados y, eventualmente, clorurados y empleo de fármacos estimulantes de la respiración y la circulación.

Abceso subdiafragmático

Se trata de una cavidad purulenta circundada por un tejido de granulación que limita su expansión, por lo tanto puede considerarse una peritonitis localizado.

Es consecuencia de procesos inflamatorios de vísceras próximas a la cúpula del diafragma.

Se produce tras de una colecistitis, una apendicitis, una perforación de estómago por úlcera o de origen canceroso, una pancreatitis o una colitis.

Los gérmenes acostumbran a llegar a través del peritoneo y proceden de las citadas vísceras, atravesando el tejido celular o bien por vía linfática.

En la cavidad del abceso existe pus, pero también puede apreciarse la presencia de gases, fétidos o inodoros.

La complicación, casi constante, es una inflamación purulenta de la pleura del mismo lado.

Los síntomas que acompañan siempre a los de la causa que lo ha provocado son, fiebre intermitente, dolor vivo en el punto en que se encuentra el abceso, que aumenta con los golpes de tos, con las inspiraciones profundas y se propaga hacia el dorso, en dirección a la escápulas.

El dolor aumenta en intensidad palpando con la mano la región hiponcondríaca en las proximidades de los arcos costales y en el curso de los mismos.

Cuando el abceso se localiza en el lado derecho hay un descenso del hígado y en el lado izquierdo se produce una elevación del corazón.

El estado general de los enfermos es muy precario; disminuyen de peso como consecuencia del proceso tóxico, de los trastornos, y de la inapetencia; aparecen faltos de fuerzas y se anemizan rápidamente.

El abceso subdiafragmático es una enfermedad muy grave que ha de ser tratada en forma adecuada, con la mayor rapidez.

En algunos casos, muy poco frecuentes se resuelve espontáneamente, vaciándose en el intestino o en la pleura y, algunas veces, a través de la piel.

La terapéutica consiste en la administración de antibióticos desintoxicantes y en la apertura del abceso, evacuando el pus y dejando un drenaje durante algunos días.

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