Siendo una glándula de estructura muy compleja (en parte con funcionamiento endocrino y en parte con funcionamiento exocrino), el páncreas se halla estrechamente relacionado con las funciones del tubo digestivo y, en consecuencia, con las enfermedades que lo afectan; excepto la diabetes, sus enfermedades se estudian con las del canal alimenticio porque sobre éste se manifiestan los efectos de su presencia y, sobre todo, sus disfunciones.
En los últimos años nuestros conocimientos sobre el mecanismo interno del funcionalismo pancreático han evolucionado mucho y este factor es el que nos da mayor comprensión sobre un cierto número de enfermedades pancreáticas, que en épocas pasadas se consideraban incurables e incluso de etiología desconocida.
Esto nos permite efectuar diagnósticos más exactos de las enfermedades del páncreas y, sobre todo, efectuar un tratamiento más racional y eficaz, adoptando las medidas terapéuticas dirigidas contra mecanismos específicos.
Secreción pancreática
El jugo pancreático, tal como llega al duodeno, está formado por agua, minerales y por la fracción proteica de algunas enzimas indispensables para la correcta función de los procesos digestivos.
En el hombre esta emisión tiene caracteres continuos, a diferencia de otras especies animales en que sólo está limitada a los procesos digestivos; está regulada por procesos hormonales, nerviosos y vasculares.
Las hormonas que regulan la secreción pancreática están producidas por el duodeno sometido a estímulos que proceden de la llegada del ácido clorhídrico de origen gástrico, de las grasas y las proteinas ingeridas con el alimento.
Muchos han sido ya aislados químicamente, pero los más conocidos son la «secretina» y la «enteroquima».
EI control nervioso de la secreción pancreática está sometido a una doble inter-reacción que abarca la porción vagal y simpática de los plexos intestinales.
La parte más importante del jugo pancreático está representada por su porción enzimática, la única que en realidad, tiene acción digestiva sobre las materias alimenticias; estas enzimas tienen la propiedad de escindir las proteínas y los azúcares ingeridos; es lógico que si se excretaran en estado activo empezarían por digerir las propias células de la glándula, provocando la auto- destrucción, con efectos catastróficos para el organismo, como se comprende fácilmente.
A causa de ello, para el perfecto funcionalismo orgánico, son lanzadas en forma inactiva y se convierten en funcionalmente activas en el duodeno, en presencia de las materias alimenticias parcialmente digeridas por el estómago.
El jugo pancreático, segregado por las células de la glándula, es trasportado a la periferia del órgano por un sistema de conductos, en su inicio muy ramificados que más tarde se reduce gradualmente hasta formar dos únicos conductos fundamentales, el principal y el accesorio que desembocan a diversa altura en el interior del duodeno y en el que vierten los productos de su actividad.
Pancreatitis
Se habla de factores infecciosos, mecánicos, alimenticios y metabólicos.
En los casos de pancreatitis agudas no ha sido posible determinar un germen infeccioso, que sea el responsable de la enfermedad ni se ha podido demostrar la aparición de una forma infecciosa en un sujeto normal ni por inoculación de agentes microbianos.
Sin embargo, la frecuente coexistencia de pancreatitis crónicas con colecistitis crónicas ha hecho suponer una vía de contagio directa, a través de los vasos linfáticos o sanguíneos, entre los gérmenes que se encuentran en la vesícula biliar y los hallados en el páncreas.
Otros investigadores creen que, dada la existencia de un canal de excreción común para la bilis y el jugo pancreático en el duodeno, la infección podría tener un carácter ascendente en el mismo canal.
Los mantenedores de la teoría de los factores mecánicos consideran como causa de la pancreatitis el cierre del esfínter de Oddi, lo que provoca el paso de la bilis a las vías de secreción pancreática, con la consiguiente alteración de la bioquímica glandular de la digestión de grasas celulares por parte de la bilis llegada a través de los canalillos.
Una simple ectasis biliar, peo de tipo considerable y prolongado, puede ser la causa de la aparición de esta forma morbosa, lo que ha sido comprobado en animales de laboratorio, pertenecientes a varias especies.
También se ha creído que la pancreatitis aparece con relativa facilidad en los bebedores crónicos cuyo nivel de alcohol en sangre, al llegar a los vasos nutritivos del páncreas, determina una esclerosis de las paredes de la glándula.
Trastornos metabólicos, sobre todo de las grasas, llevan a alteraciones en la estructura microscópica del páncreas, pero sobre las causas de aparición de esta disfunción los pareceres son discordes.
Tal vez las deficiencias de origen alimenticio disminuyen la cantidad de proteínas; factores de tipo vascular (trombosis venosa o linfática de ectasis) y los espasmos de origen neurovascular reflejo han de ser incluidos entre los posibles desencadenantes de un proceso pancreático.
Los últimos que han entrado en consideración en lo gue respecta al tiempo, pero no a la importancia, son los factores hormonales cuya relación funcional, entre, la hipófisis y el páncreas y entre el páncreas y las glándulas suprarrenales han sido objeto de recientes estudios.
También han de tenerse en cuenta los factores alérgicos (especialmente los fármacos no tolerados hormonales alérgicos (especialmente los fármacos no tolerados), los traumáticos (tras traumas cerrados del abdomen o intervenciones quirúrgicas en órganos próximos).
Bajo el aspecto clínico, la pancreatitis es un proceso autodigestivo de liberación de enzimas que se han activado en situación endocelular, se produce una tumefacción glandular global (edema), con gran dilatación de los vasos linfáticos del órgano.
El edema aparece difuso en la totalidad del órgano pero sobre todo en la cabeza, donde se abren las vías excretoras, es donde se hace más claramente manifiesto.
El líquido que lo embebe exuda entre los intersticios celulares y glandulares, produciendo la destrucción de los vasos sanguíneos que se infectan y se provoca una verdadera necrosis hemorrágica.
La forma más grave de necrosis hemorrágica, que se hace incompatible con la existencias, transforma la glándula en un amasijo sanguíneo lento encapsulado, en un verdadero hematoma glandular que puede extenderse más allá de la glándula e infiltrar los tejidos vecinos, especialmente los ligamentos de sostén, el mesenterio y el peritoneo.
El órgano aparece cianótico, con placas amarillentas o negruzcas parcialmente licuefactas.
El dolor agudísimo inesperado, del tipo de cuchillada-abdominal, el «choc» inmediato y gravísimo que le sucede, son los síntomas que predominan en el cuadro clínico y preocupan inmediatamente al médico, llamado con urgencia a la cabecera del paciente.
El dolor, en la pancreatitis, es causado por la distensión de la cápsula, de los derrames que se producen hacia los ligamentos de sostén y de la peritonitis concomitante, además de la obstrucción mecánica o espasmo de las vías pancreáticas y biliares de excreción.
Aparece en la parte alta del abdomen, en la zona central, inmediatamente debajo del esternón y se irradia posteriormente hacia la columna vertebral o hacia la izquierda o la derecha; es agudísimo, según hemos dicho, imprevisto e insoportable y no tiene tendencia a disminuir ni bajo la acción rápida de los más poderosos analgésicos, aunque sean de tipo morfínico.
El estado de «choc» es causado por trastornos generales, debidos a la brusca entrada en el torrente circulatorio de fermentos pancreáticos activos que provocan graves e imprevistas perturbaciones del equilibrio metabólico del organismo, para las que no estaba preparado.
Se produce un brusco descenso de la presión arterial, síndromes de tipo anginoso, que hacen pensar en la presencia de un infarto de miocardio, crisis convulsivas de tipo tetánico que orientan hacia enfermedades de disfunción en el metabolismo del calcio.
El examen clínico del paciente, que siempre ha de ser muy cuidadoso, por las razones citadas, puede ayudar al diagnóstico pero éste no se logrará sin medios auxiliares, a los que nos referiremos más adelante.
La palpación abdominal no aporta ninguna enseñanza, puesto que, pese a lo exacerbado de los dolores el abdomen admite la palpación; no presenta zonas de defensa como acaece en la peritonitis y en otros cuadros abdominales agudos.
Alguna vez se presenta un hematoma violáceo en la piel, bajo el esternón que puede ayudar al diagnóstico, pero no es constante ni demasiado frecuente y sólo puede aparecer en estadios muy adelantados de la enfermedad.
Hemos de señalar que en la pancreatitis, la gravedad del cuadro general de «choc» es generalmente desproporcionada a los datos que proporciona la exploración abdominal, lo que induce fácilmente a error a un médico no muy experimentado, error que, por otra parte, raramente suele dejar de ser fatal.
El «choc» va acompañado por una coloración azulada del rostro, sobre todo los labios (cianosis) y una respiración anhelante (disnea).
Sólo cuando la extravasación del líquido rebasa los límites fisiológicos de la glándula y queda en libertad o retenido por el peritoneo, aparece el cuadro de la peritonitis, con dolor abdominal difuso en distintas zonas o localizado en una de ellas, dolorosísima defensa de la pared a la palpación, cierre del ano a la expulsión de las heces y los gases, marcada deshidratación en todo el organismo, lengua seca, sucia, halitosis y ojeras marcadas y profundas.
Ya hemos dicho que, por lo menos en los casos iniciales es imposible establecer un diagnóstico de peritonitis basándose sólo en el examen clínico del paciente sin recurrir a análisis de laboratorio.
Se basan, sobre todo, en la determinación en el suero sanguíneo y en la orina de fermentos pancreáticos (diastasas) que, en el caso de la pancreatitis alcanzan valores elevadísimos, muchas veces diez veces superiores a los normales.
Las posibilidades quirúrgicas, en los casos de pancreatitis aguda, son mínimas, la intervención, cuando no está contraindicada por las gravísimas condiciones generales del paciente, se limita a la apertura de la cavidad abdominal y al drenaje de la colección hematico-necrótica y sus eventuales derrames intraperitoneales.
Tampoco la radiología ayuda excesivamente al médico práctico para la consecución de un diagnóstico precoz y exacto; las placas radiográficas dan imágenes indirectas y no es posible obtener del páncreas más que una sombra difuminada, de contornos indecisos, acompañada de una elevación del diafragma en su lado izquierdo de una pleuritis basilar izquierda, de tipo reflejo, la presencia de un íleon paralizado o un asa del yeyuno alta, tensa y claramente dañada.
En las pancreatitis crónicas la radiología, en cambio, ofrece interesantes exámenes, muy útiles para el exacto diagnóstico.
Una colonografía por vía endovenosa, que nos da una exacta situación de las vías biliares extrahepáticas, íntimamente ligadas a los conductos excretores pancreáticos; el examen con papilla de bario del estómago y del duodeno, que nos indican la posición de la C duodenal, cuya asa circunda en la cabeza del páncreas, etc.
Otros datos de laboratorio muy útiles son los resultados del examen de las heces que en las alteraciones del páncreas aparecen ricas en grasas no digeridas y fibras cárneas que tampoco han sufrido trasformaciones en los procesos enzimáticos intestinales.
Las heces son siempre muy abundantes y de aspecto saponoso.
El problema terapéutico de la pancreatitis aguda consiste en la elección entre el tratamiento médico y el quirúrgico.
Cuando el diagnóstico es exacto, el elevado porcentaje de mortalidad entre los individuos sometidos a la laparotomía exploradora hace que el médico se incline hacia el tratamiento terapéutico conservador.
En el caso de que se decida la intervención quirúrgica, las maniobras manuales han de reducirse al mínimo indispensable, limitándose a un simple drenaje de la colección necrótica o las colecciones que eventualmente se produzcan posteriormente.
El tratamiento médico
1) Tratamiento inmediato del dolor (se utilizan los preparados del tipo de la morfina y opiáceos en general, sobre todo los derivados de la papaverina); no hay que olvidar los espasmolíticos, para intentar resolver el factor doloroso representado por el espasmo del esfínter de Oddi, que participa en el «cólico pancreático agudo».
Se han empleado anestésicos como la procaína, derivada de la novocaína, bajo la forma de clorhidrato, por vía intravenosa y los resultados casi siempre han resultado satisfactorios.
También ha sido aconsejado el bloqueo anestésico del simpático paravertebral, por medio de infiltraciones intravertebrales.
2) Tratamiento del estado de «choc» y del desequilibrio hídrico y mineral consecutivo (ya que la gravedad del estado de «choc» es casi siempre directamente proporcional a la disminución del volumen sanguíneo circulante), la primera determinación será la de regular dicho volumen, es decir, darle el valor global de la cantidad de sangre que se ha perdido, a falta de sangre fresca o conservada se puede recurrir a la administración, por vía intravenosa gota a gota, de conocidos preparados comerciales, sucedáneos del plasma, o a éste mismo, que también se encuentra en el comercio en ampollas estériles y selladas.
Recientes estadísticas confirman que el pronóstico de la pancreatitis aguda tratada médicamente ha mejorado en forma sensible desde que es utilizada en la práctica hospitalaria corriente, la transfusión de sangre o sucedáneos, lo que indica a muchos médicos conveniencia de seguir este camino.
Para resolver el complejo mecanismo del «chock» se da cortisona u hormona adrenocorticotropa (ACTH) analépticos circulatorios y de la respiración, y la administración de oxígeno bajo tienda.
Por lo que respecta a los trastornos de recambio hídrico y electrolítico, se corrigen en gran parte con las transfusiones sanguíneas; una recuperación más completa se logra con el empleo de sueros fisiológicos clorurados y glucosados, a los que se puede añadir, si es preciso, lactato de sodio y sales de potasio en las cantidades que señalarán los análisis.
3) Tratamiento de los trastornos del mecanismo metabólico de los azúcares (la administración de glucosa, a altas dosis, será un gran factor para su corrección).
4) Tratamiento de la parálisis del íleon y de la distensión abdominal.
Por parálisis del íleon se entiende el bloqueo de la motilidad intestinal, causado por procesos peritoníticos o causas tóxicas, con lo que se determina en forma completa y duradera la no expulsión de gases ni heces por el ano.
Con la aspiración continua por medio de una sonda intestinal introducida a través de la nariz, llevada a través del estomago, se practicará la aspiración de las materias líquidas retenidas en las asas intestinales, causa primordial, con el bloqueo de los gases, de su distensión, esto facilita se produzca nuevamente la canalización, que es ayudada con la administración de evacuantes como el ácido pantoténico y las soluciones salinas muy concentradas o hipertónicas.
5) Prevención de la supuración de las colecciones hemáticas y trasudados.
Se efectúa por medio de la administración al paciente de dosis elevadas de antibióticos, siempre asociados a complejos vitamínicos, especialmente del grupo B y ácido ascórbico (vitamina C).
Este tratamiento elimina prácticamente la posibilidad de aparición de abcesos endo-abdominales y, aunque sea en forma indirecta, ha favorecido el pronóstico de esta terrible enfermedad.
6) Otro recurso terapéutico que no hay que olvidar es el de intentar parar la función pancreática, lo que se obtiene suprimiendo la ingestión de alimentos y con la irradiación del páncreas mediante el empleo de Rayos X.
Recientemente se ha propuesto y ensayado con notable éxito la administración de preparados derivados de la acetazolamida, que tiene el poder de reducir la actividad funcional de la glándula, se trata de un procedimiento terapéutico que precisa mayor campo experimental en la patología humana para poder ser aconsejado en estos casos.
Una de las más temibles complicaciones de la pancreatitis aguda, tratada y curada, es la aparición de una fístula pancreática, es decir, de un trayecto abierto al exterior, que expele los productos producidos por la actividad celular de la glándula, con graves y fácilmente comprensibles repercusiones sobre la economía del organismo.
El tratamiento de estas fístulas ha de hacerse en la forma más precoz posible y se basa en la administración de sustancias cicatrizantes (de escasa eficacia) o sobre el tratamiento quirúrgico de la propia fístula que es extirpada y cerrada o reimplantada en un órgano vecino (estómago o duodeno) para que los productos de la secreción glandular no se destruyan y pierdan y puedan ser utilizados por el organismo.
En ciertos casos, las pancreatitis agudas producen quistes o pseudoquistes del páncreas que precisan, para su extirpación, cuando ésta es posible, el tratamiento quirúrgico.
Pancreatitis crónica
El tratamiento médico de la pancreatitis crónica, clínicamente diagnosticada, deja mucho que desear.
Se hace preciso prescribir a estos pacientes una dieta muy pobre en calorías, escasa en proteínas y, sobre todo, en grasas, añadiendo grandes cantidades de vitaminas.
Quedan absolutamente prohibidas las bebidas alcohólicas y las comidas han de ser fraccionadas durante todo el día y nunca limitadas a las dos comidas tradicionales de los países latinos.
Hay que administrar grandes dosis de productos secretorios del páncreas, de tipo sintético y conviene, además, añadirles coleréticos y colagogos para facilitar la secreción biliar, y no debe olvidarse que muy a menudo, la pancreatitis crónica está asociada a trastornos de las vías biliares, sobre todo de tipo calculoso.
La terapéutica quirúrgica tiene posibilidades de éxito muy limitadas: ha de eliminar las alteraciones producidas por las vías biliares y, sólo más tarde, en una segunda fase, resolver la alteración pancreática verdadera, la técnica se basa en la esfinterotomía trasduodenal, en la esfinteroplástica y en las desviaciones de los canalillos endogástricos; se trata pues de una serie de intervenciones delicadísimas, reservadas a un corto número de cirujanos muy especializados.
Pancreatitis infantil
Es una adquisición bastante reciente de la patología quirúrgica y de la pediatría en particular.
Es una enfermedad que tiene como causas desencadenantes un elevado número de factores, que van desde las comunes enfermedades infecciosas de la infancia (sarampión, escarlatina, varicela, etc.) a las infecciones bacterianas del tipo del tifus, septicemias, tuberculosis, a los traumas pre o neo natales, a carencias proteicas, acidosis, dispepsia etc.
El grado de desarrollo del niño y del recién nacido y las condiciones funcionales del tubo digestivo influyen de forma definitiva en la aparición y el desarrollo de la pancreatitis infantil.
La infección de los canalículos pancreáticos durante la vida intrauterina del feto es un caso muy raro y sólo puede presentarse en caso de infección complicada del amnios.
La inflamación o flogosis de los canalículos es más frecuente en los lactantes que presentan dispepsia, y en los que han sufrido enfermedades exantemáticas.
La sífilis y la tuberculosis pueden establecer un cuadro de pancreatitis infantil, en el que predomina la esclerosis cicatricial.
La sintomatología es de carácter doloroso y de tipo digestivo; los análisis la confirman o no, mientras el examen clínico del pequeño paciente es de escasa utilidad práctica, aplicado solo y sin la ayuda de los «tests» científicos.
La terapéutica está ligada a la individualización de las causas determinantes de la enfermedad, pero se basará necesariamente en forma clásica, en la de orden médico.
El pronóstico es siempre reservado.
Fibrosis quística del páncreas
La fibrosis quística del páncreas es una enfermedad hereditaria y generalizada en los niños, que también ataca a los adolescentes, en los que se presenta una disfunción de las glándulas endocrinas.
A ella se asocian las inflamaciones broncopulmonares crónicas, insuficiencia de los electrolitos de tipo mineral en el sudor en la saliva y en el hígado y cirrosis hepática.
En la literatura mundial ya habían sido señala algunas observaciones de análogas formas morbosas pero únicamente en 1936 un ilustre pediatra de Zurich, el profesor Fanconi, dio una completa y exhaustiva descripción y una clasificación patogenética.
Actualmente no es considerada una enfermedad poco frecuente, ya que en el «Babies Hospital» de Nueva York, en los últimos años han sido observados, descritos y catalogados más de quinientos casos.
Indudablemente se trata de una enfermedad hereditaria, aunque no se conozca la forma en que se produce la transmisión.
Se afirma hoy que ambos progenitores han de tener en sus cromosomas un gene recesivo que es el responsable de esta forma morbosa para el nuevo ser; en otros casos la trasmisión no es posible o, en todo caso, excepcional.
Se trata de una enfermedad de carácter eminentemente racial, puesto que, encontrándose en toda la raza blanca, es desconocida en los negros y en los mongoles.
Las glándulas de secreción externa que no producen mucos, como las glándulas sudoríparas, las salivales y las parótidas, no presentan ninguna alteración en estos pacientes, por el contrario, las glándulas mucíparas (o productoras de mucus), aparecen dilatadas, llenas de concreciones de tipo quístico.
La glándula mayormente afecta es, precisamente, el páncreas en el que las alteraciones estructurales tienen un carácter progresivo, al paso de los años e imperceptibles en la época del nacimiento, poco a poco se hacen más evidentes, con el crecimiento del niño.
En el hígado se aprecian en la mayoría de los casos, alteraciones de tipo tóxico cirrótico.
Clínicamente se manifiesta en un elevado porcentaje de lactantes, con la paralización del íleon, meconio muy espeso, de coloración amarillenta, que recuerda el aspecto del cauchú.
En las heces de estos enfermos siempre puede reconocerse la alteración característica de las funciones pancráticas: heces de aspecto saponoso, ricas en grasas y fibras de carne no digeridas, y nitrógeno.
Muchas veces los pequeños pacientes son víctimas de prolapsos rectales muy dolorosos.
Incluso los pulmones, como ya hemos indicado, están afectos de inflamación crónica, con tórax abultado, sonido timpánico a la percusión, ronquido difuso en la auscultación.
Los dedos de las manos y de los pies tienen el aspecto de palillos de tambor, es decir, están hinchados en la extremidad que corresponde a la falangeta.
En la expectoración hay abundancia de «stafilococcus aureo», con gran frecuencia de tipo hemolítico.
El sudor de los pequeños pacientes es muy rico en cloruro de sodio y, en forma menos constante, en potasio.
Resultados análogos se obtienen en el análisis de la saliva y de las lágrimas.
El diagnóstico es señalado, preferentemente, por la asociación de trastornos de tipo digestivo con las inflamaciones pulmonares, los dedos en forma de palillo tambor y la presencia de bacterias, ya indicadas, en expectoración.
El pronóstico depende, no tanto de la funcionalidad pancreática, que siempre se halla comprometida, pero generalmente de una forma no definitiva, como de la evolución de la inflamación pulmonar y de sus nefastas consecuencias sobre el funcionalismo del pulmón.
Cáncer de páncreas
Representa el único tumor realmente frecuente en esta glándula tan importante para el buen funcionamiento del organismo.
Se presenta con preferencia en el varón y, por lo menos en dos terceras partes de los casos se asienta en la cabeza de la glándula, la que queda incluida en la C duodenal.
La parte afecta aumenta su volumen y adquiere una dureza peculiar, la neoplasia tiene un rápido desarrollo y tiende a interesar, inmediatamente, la desembocadura duodenal de las vías biliares extrahepáticas, con la producción de la más grave e irreversible ictericia de naturaleza mecánica.
Esto es muy importante y determina una hinchazón de la vesícula biliar, que puede palparse superficialmente, una ictericia con vesícula notablemente distendida debe hacer pensar en la presencia de una neoplasia en la cabeza del páncreas.
La única terapéutica posible es la quirúrgica y conviene no perder el tiempo y llegar a un diagnóstico precoz, mejor cuanto más rápido.
Por otra parte, la cirugía en este campo, aun habiendo llegado en los últimos tiempos a la realización de intervenciones francamente audaces, como la extirpación total de la cabeza del páncreas invadida por el tumor, con resultados muy satisfactorios respecto a la supervivencia del enfermo, tiene posibilidades muy limitadas.
El cáncer, menos frecuente, localizado en el cuerpo o en la cola del páncreas no determina necesariamente la aparición de una ictericia, porque no se halla en contacto con las vías biliares extrahepáticas; es una neoplasia extremadamente dolorosa, por la precoz invasión de los plexos nerviosos pre-aórticos, que provoca en los pacientes dolores terebrantes, no susceptibles de ser calmados con facilidad.
Con mucha frecuencia, por la compresión que ejerce sobre la gruesa vena porta, que recoge la sangre procedente del intestino, muy rica en materiales energéticos que trasporta al hígado para su transformación, esta neoplasia provoca una ascitis (derrame líquido) que cuantitativamente, es muy considerable, en la zona interna del abdomen.